随着农村农膜、化肥、除草剂、农药的大量使用，不少农田土壤层板结硬化、有害元素含量超标，河水发绿发黑，沿河两岸垃圾成堆，杂草丛生，农村环境恶化，加上村民生活习惯和环境、劳动环境的变化，恶性肿瘤、糖尿病、心脑血管病、高血压等患严重疾病人数在农村不断增加，疾病导致贫困的因素不可忽视。据国家扶贫办调查数据显示，全国7000多万贫困人口中，因病致贫的占42％。如何减少因病致贫和返贫，成为精准扶贫研究的重要内容。

一、“生病--贫困--扶贫”逻辑关系

生病通常中医认为是毒、邪、风等侵入人体，造成阴阳失去平衡；西医则认为病毒感染，引起代谢紊乱。外伤、滥用药物、环境污染、季节变化、饮食习惯、精神欲望、病毒感染等均可让人生病。生病了就需要治疗，就产生了医疗费用。感冒发烧等小病治疗费用不高，农村一般家庭还可以承担。一旦遇到重大疾病，高额的医疗费给农户增加沉重负担的同时，一些疾病会降低或丧失得病人员的劳动能力，需要他人看护，影响家庭其他成员正常劳动方式，直接减少农户家庭收入。

贫困是一种社会物质和精神生活的综合现象，其主要是物质生活条件差和精神生活环境低或缺乏生存发展出路。1998年诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森认为：贫困的真正含义是贫困人口创造收入机会和能力的贫困；贫困意味着贫困人口缺少享有和获取正常生活的能力。朗特里和布思在1901年撰文认为：“一定数量的服务和货物对于家庭和个人的生存和福利的必需的；缺乏获得这些服务和物品的经济能力或经济资源的家庭和人的生活状况，即为贫困。”

扶贫是为帮助贫困户和贫困地区发展生产、开发经济、摆脱贫困的一种社会工作，旨在扶助贫困地区或贫困户发展生产，改变贫穷困难面貌。习近平总书记等中央领导要求各级党委和政府采取积极帮扶措施，帮助贫困户和贫困地区脱贫致富，确保到2020年所有贫困人口和贫困地区一道迈入全面小康社会。

“生病--贫困--扶贫”逻辑关系：农村人口生病——产生高额的医疗费、病人本人降低或丧失劳动能力、家庭其他成员看护而影响正常劳动方式——家庭收入降低、费用支出增加——家庭购买力下降，缺乏获得生活必需的服务和物品——家庭陷入困境（贫困）——各级党委和政府为改变这些家庭贫困面貌——采取各类帮扶措施帮助他们脱贫——共同迈入全面小康社会。

二、诱发农民生病的主要因素分析

农民经常冒着严寒酷暑，起早贪黑，辛苦不说，还面临生活生产环境差、社会保障不全等问题，特别是外出务工的农民还会有子女上学、不公正待遇等压力，他们普遍缺乏卫生健康知识和自我保健意识，加上他们不良卫生习惯、封建迷信思想以及部分农村还缺医少药、诊疗技术水平低、医疗设备落后， 这些都影响了农民的身体、身心健康。

在农村，很多村民都喜欢重口味，有快食、烫食、吃腌肉和咸菜等不健康的饮食习惯，导致高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病呈不断上升趋势。在一个家庭之中，不管谁得了传染病，家庭成员之间几乎不采取相应的隔离或预防措施，仍然同吃同住，甚至同用一个洗脸盆和一条毛巾洗脸。在邻里亲友之间，患传染病的照样串门，大家照样聚在一起吃喝不分，都不在意传染病会传染。每逢操办婚丧嫁娶等喜丧事，家里的七大姑八大姨等亲朋好友都要上门吃酒席，事主一般都去借其他人家的餐具或请上门办酒席的人自带餐具，这些餐具消毒不好，容易传染疾病。

长期以来,农民对疾病预防意识不强，也不懂得日常的健康保健，认为人只要无伤、残、病就是健康，特别是那些青壮年劳力，他们总觉得自己年轻力壮，身体不可能出现问题。农闲时，大家窝在家里看电视，聚集在一起打麻将等赌博，几乎没有健身活动。当身体出现不适，到医院一查，而查出大病的并不少见。大多数村民生了病就吃药、打针吊水，也不重视对吃药打针以外的健身运动、健康饮食等生活方式。很多小毛病在初期完全可以通过改变饮食起居等生活习惯或吃点药，改善和控制不健康状态，及时调整至健康，但不少村民在生活中感到身体不舒服时，往往采取“忍一忍、扛一扛”方式一拖再拖，直到无法控制病情，拖不下去了才进医院，许多病本来可以治好，因“小病拖、大病扛” 而较晚发现，失去了最佳治疗时机。

在农村仍有很多农户在窗户下、门厅、门旁、墙边砌鸡舍鸭舍和垒猪圈羊圈，采用畜禽与人混住。畜禽本身携带传染病菌和病毒，各种病毒病菌在畜禽圈舍及其粪便中生存繁殖，很容易把病毒病菌传播到人和生活用具上，这对农民身体健康的危害不可忽视。农民修建厕所喜欢图近就简，好多粪坑暴露天下，每当下雨，脏物和粪便从坑中溢出，到处流淌，严重污染水质和环境。特别是热天，厕所粪坑里都是一层厚厚粪蛆，到处乱爬，携带细菌的苍蝇四处乱飞。农村虽有垃圾固定堆放点，但有些村民环保意识差，卫生意识浅薄，没有形成良好的卫生观念，村民乱搭乱建、乱堆乱放，垃圾、污水粪便处处可见；也有些村民直接把垃圾扔到水塘、河里，严重污染水资源：还有些村民把垃圾直接倒入自家地里当作肥之用，常年累月，混在垃圾里面的塑料等永久性垃圾及有毒成份会在土壤里滞留，造成二次污染，直接危害了农民的身体健康和生活。

目前，大多年轻人都外出务工经商，留在农村的主要是老人和小孩，人口还不足50%，出现了“以老带小”的格局，这些留守村民就诊的首选对象是村医。而县、乡（镇）、村三级医疗组织关系松散，预防保健网综合性服务和网络功能弱，协调性差，影响了农村医疗、预防保健和公共卫生服务的提供。政府在各村设立了村级卫生站，但有很多村民看病都不容易，要步行3—5公里路才能到。由于环境、待遇等因素的影响，村级卫生站人才引进困难，执业医师和助理医师几乎没有，村医老龄化严重，整体治病救人技术水平和业务素质都不高，农民生病时出现的问题不能及时解决，特别是遇到一些大病、疑难杂症便束手无策，有时还会延误病情。乡镇卫生院作为农村三级医疗服务网络枢纽，专业人才流失、设备更新困难、技术力量不足，发展受到严重制约，创收能力减弱，导致医疗能力逐步减弱，农民患病大部分选择更高一级医院，造成就医成本一定程度增高。

三、因病致贫主要原因分析

虽然新型农村合作医疗实现全覆盖，但老年病、重大疾病和慢性病患者，每年都要承担高昂的医疗费用，特别是白血病患者、尿毒症透析每年药费以及治疗产生的交通、生活等费用较高，即使通过新型新农合报销部分医药费用，仍不能从根本上解决农村医疗费用问题，一定程度导致了农民“因病返贫、因病致贫”。

随着经济社会发展，农民生活质量得到提高，膳食结构也发生很大变化，高血压、恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性病发病率呈快速上升趋势，这些慢性病治疗周期长、花费大，从而增高了治疗费用[1]。随着科学技术的迅猛发展，新材料、新技术在医疗领域广泛应用，治疗水平和疾病诊断极大地提高，但高成本、高技术含量的新材料、新技术，收费价格必然定位较高。一些医生以“高效”、 “安全”为由，喜欢使用各种活性材料、生物膜片等一次性医用耗材，特别是进口高质医用耗材在定价和用量上没有参照标准，导致一些医院加价收费或过度使用。还有一些医生过分依赖医疗仪器检查，哪种医疗仪器先进就开哪种检查，不顾农民经济承受能力，检查单开了一大堆，农民考虑自身健康甚至生命之忧，那怕债台高筑，也无条件服从医生安排，这些就推高了治疗费用。

药价高低关乎群众的切身利益，也是社会各界普遍关注的的话题。药价不断攀升且居高不下，基本医疗保障体系覆盖面仍然很窄，报销比例不高，农民看病也随药价高而支出急剧增长，给他们带来了严重的经济负担。一是在通胀预期背景下，劳动力成本、动力和水、电、汽、化工产品、粮食等原（辅）材料价格均呈现上涨，新的废水排放和新版GMP标准要求药企实施技术改造，导致药品生产成本上升[2]。药企越来越多，市场竞争激烈，为了争夺市场，不得不做广告宣传、向医院公关和招标部门贿赂等销售手段来提高药品的销售量，无形中增加了销售费用。药企为了保本、自身发展或获得更高的利润，将增加的销售费用和生产成本加入药品销售价格中。二是流通环节层层的加价，产生了天价药品。药企→全国代理→省级代理      市级代理→各大医药公司→医药代表→医院→患者，一般出厂价格只有几元至十几元的药，在医院卖到一百多元很正常的。如媒体曝光一瓶“芦笋片”天价，药企出产价15.5元→医药公司30～40元→医药代表指导招标价为136元→医院213元→患者。

三是为了达到治好病的目的，该使用何种药品、如何使用多少量，都遵从医嘱，决不会因为价格低就多用，价格高就少用或不用，而一些医生为追求利益，开高价药。

在一个家庭中，如果有家庭成员患特殊慢性疾病、重症残疾、重大疾病等，患病者本人劳动能力下降甚至于丧失，特别是家庭收入主要依靠的中轻年男子，就业创收的机会下降甚至于丧失，家庭收入会大幅减少。患病者需要其他家庭成员照顾，使照顾患病者的其他家庭成员减少对工作投入，甚至放弃工作，这无疑又减少了家庭收入。在收入大幅减少的情况下，治疗和日常康复中，患病者及照顾他的家庭成员发生相当大的交通费、生活费等费用支出。因此，在农村，一个家庭有一成员患病就会导致整个家庭因病返贫、因病致病。

新型农村合作医疗虽然已实现全覆盖，医疗费用仅限于基本治疗、基本用药、基本支付，对费用报销比例、病种、用药目录和就诊医疗机构等都有明确规定，就诊医院不同，起付线和治疗其费用报销比例也不同。如安徽宣州区区内医疗机构农村乡镇级（Ⅰ类）起付线150-300元，起付线以上的补偿比率90%；区内医疗机构城区乡镇级（Ⅱ类）起付线300-400元，起付线以上的补偿比率85%；区内医疗机构城区乡镇级（Ⅱ类）起付线300-400元，起付线以上的补偿比率85%；区内医疗机构市区级（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类）起付线省定，起付线以上的补偿比率80%；区外省内医疗机构乡镇级起付线500元，起付线以上的补偿比率75%；区外省内医疗机构县级及县级以上起付线省定，起付线以上的补偿比率75%；省外医疗机构县级及县级以上起付线住院总医药费用的25%（1000-10000元），起付线以上的补偿比率75%[3]。特别对大病费用报销比例不高。如安徽宣州区确定大病保险起付线1.7万元，同一患者一个年度内只扣一次，合规可补偿费用0-5万（含5万）补偿比率50%；合规可补偿费用5-10万（含10万）补偿比率60%；合规可补偿费用10-20万（含20万）补偿比率70%；合规可补偿费用20万以上（不含20万元）补偿比率70%；大病保险年度累计补偿封顶额为20万元[4]。新农合根据病种的不同，所报销的比例不尽相同，大多数情况下农民报销达不到最高比例，需要自己承担部分费用，这对于基础差、底子薄的农民家庭来说，是一笔沉重的开支。  

四、农村因病致贫与精准扶贫几点对策与建议 

国家扶贫办调查数据显示，在全国7000多万贫困人口中，就有因病致贫的占42％，远远超其他导致致贫因素。针对众多农民因病致贫、因病返贫问题，加强资源整合和统筹协调，采取有效措施提升农村卫生服务能力、农民健康水平和贫困人口医疗保障水平，逐步减少因病返贫、因病致贫现象，为农村贫困人口同步迈入全面小康社会提供健康保障。

各地方政府应广泛宣传健康知识和惠民政策，在当地电视台、广播电台开设“健康与卫生”栏目，轮翻播放医疗卫生惠民政策和健康知识，让广大群众家喻户晓。整合农民培训资源，在对农民开展职业技能等培训中，将惠民政策和健康知识纳入教育培训之中。在乡镇卫生院和村卫生室设立健康卫生知识咨询点，配备体重秤、血压计、健康卫生宣传资料架等设备和健康知识读本、处方等宣传资料。按照每户一张画、一本书要求，发放健康卫生知识宣传画、挂历和《健康卫生知识进农家》读本。通过各种形式的健康卫生知识教育活动，使广大农民了解影响健康的行为、疾病发生和传播知识，让他们树立健康防病意识，改变不健康的生活或行为方式，自觉地养成有益于健康的生活方式和行为，从而消除或降低影响健康的危险因素，达到促进健康、预防疾病、提高生命质量的目的。

开展农村免费健康体检是预防疾病有效的手段，目的就是让农民拥有健康、恢复健康、促进健康，有效降低农民医疗开支，使他们保持健康状态，更好地提高他们工作效率和生活质量。各地方政府结合疾病调查、卫生下乡等一切有利时机，整合相关部门和各级卫生医疗专业机构力量，定期对农民进行健康体检，做到对多发病、常见病早发现、早诊断和早治疗，从而达到控制和减缓疾病的发展或治愈疾病；对农民健康危险因素，及早发现、及时干预，预防或控制疾病的发生。健康体检结束后，将参检农民相关体检数据输入当地社区、村卫生服务信息系统中，建立健全规范化电子健康档案。加强后续管理，做好体检记录和体检结果的分类、整理和反馈。特别要加强对贫困人口跟踪服务，以贫困人口建档立卡数据为基础，把握贫困人口病情及病种，组织医生有针对性地进行随访，分类救治，实现长效动态的健康管理。

农民是改善农村环境卫生的主体，各级地方政府要引导农民增强环保和卫生意识，自觉革除陋习，倡导“人人讲卫生，人人爱环境” 爱我家园的文明新风，改变农村“脏、乱、差”面貌，提高农民生产生活质量。一要综合考虑家畜饲养、柴草等杂物堆放、道路交通、水沟排水、厕所排污等农村生产生活实际问题，遵循农村经济社会发展规律，进行合理规划，杜绝乱建乱搭乱堆乱放行为，彻底改变农村环境卫生状况。二要加大农村改水力度，让农民吃上安全卫生水，加强对水源地水质的保护和管理，预防肠道传染病(如痢疾等)和地方病性砷中毒等疾病发生。三要鼓励农民取消露天粪缸，建造卫生厕所，及时处理粪便，减少或杀死粪便中的致病微生物、寄生虫卵，预防寄生虫病和肠道传染病发生。同时，杜绝将粪便直接倒入塘中、河中，避免造成水污染，减少传染病的传播。四要改变农户鸡鸭等禽畜养殖放养方式，推行农村圈养化，并建设必要的禽畜粪尿收集处理设施，杜绝粪尿在住房周围乱排。全面清理农村畜禽养殖场，对畜禽养殖场要严格执行环评制度，按要求建设粪尿污染处理设施；对没有达到环评要求的，要进行限期治污改造。五要从源头上控制农药和化肥使用量，实行生态防治技术和生态平衡施肥技术，提高农药和化肥利用效率，从而减少农药、化肥使用量，减轻对水环境污染，提高水环境质量。

加强农村县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗服务体系标准化建设，以农民健康需求为导向，优化配置农村卫生资源，增强农村医疗服务体系的持续发展能力和服务能力[5]。一是各地各级政府要在争取上级财政专项资金支持的同时，加大本级财政投入力度，对县级医院（含中医院）、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗服务机构进行建设，配置专业技术人才和基本医疗设备，使其具备开展基本医疗服务和预防保健的条件，完善和提高服务功能与能力。二是建立投资方式多样化、投资主体多元化的农村医疗服务投入机制，打破所有制和部门界限，鼓励个人和社会举办县、乡、村三级农村医疗卫生机构。个人和社会举办的医疗卫生机构除提供医疗服务外，也可以“以财养事”的方式承担预防保健任务。三是加强对县、乡、村三级农村医疗卫生机构现有的医务人员业务知识和技能培训，有序组织本地区农村医疗卫生机构现有的医务人员到上级医院或有条件的医院脱产进修，提高他们的技术水平和治疗手段。政府鼓励农村医疗卫生机构医务人员参加学历教育，对取得医学相应学历的，其学费予以适当补助。四是鼓励和引导医学类大中专毕业生到农村医疗卫生机构服务，在工资福利、卫生技术职务聘任等方面实行优惠政策。建立农村医疗卫生机构招聘紧缺人才和高层次人才的“绿色通道”，可结合实际情况，采取灵活多样的分配办法和方式进行自主分配，实现优绩优酬、多劳多得，并向优秀人才和关键岗位倾斜。五是加大城市优质医疗资源下沉农村的力度，城市医院医生在晋升中高级职称前，都要到农村医疗卫生机构服务满一年。

各地各级政府要综合考虑基本医疗保障、经济发展水平和群众承受能力等相关因素，探索“互联网+医疗”新模式，强化医药费用控制，依法查处各种各类乱收费行为，有效控制区域内不合理医疗费用发生。一是支持研发医疗智能设备，提高数字医疗设备等医疗智能设备的生产制造水平，促进医疗智能装备转型升级，降低大型医用设备检验价格和检查治疗费用。二是在全国范围内搭建医用耗材采购平台，医用耗材采购坚持网上集中采购，遵循公开透明、价格联动原则，形成统一医用耗材价格体系，实现“一个平台、结果共用、信息共享”， 降低医用耗材费用。三是建立电子病历大数据库，打通数据资源共享通道，实现医学影像、检查检验结果、用药记录等信息资料在各家医疗机构之间共享，并实现电子病历实时动态更新，减少检查检验次数，从而降低治疗费用。四是积极推动远程监护、远程视频会诊、手术示教指导、影像诊断、病理诊断等远程医疗服务，让农民在家门口就能得到城市优质医疗服务，降低农民就医成本。五是推动覆盖预防、治疗、康复等一体化电子医疗服务，整合线下线上资源，形成规范、互信、共享的诊疗流程，大力推进网上预约、检验检查结果查询、随访跟踪等应用，提高农民就医效率[6]。

各地从供给侧改革角度，整合药品生产企业，提高药品供给量，降低药品生产成本。同时，在实行医、药分离基础上，加大对医药代表、收受回扣的医生等流通领域违法行为处理，彻底斩断药价虚高“推手”。一是健全低价、短缺药品分级应对和监测预警机制，鼓励企业生产疗效相同且廉价的可替代药品，供患者选择。支持科研院所和符合条件的企业研发新药及改进药物生产工艺和关键技术，提升药物质量和疗效，降低生产成本。引导及鼓励具有管理优势和特色资源的中小型药品生产企业兼并重组或以产业联盟等多种方式做大做强做优，提高医药产业集约化生产水平和集中度，促进形成一批质量水平和临床价值高的廉价的可替代药品和品牌药。二是实行医药分离，取消医院药品差价收入，规范医生处方行为，患者拿着医生开出处方，可以选择在医院药房和各零售药店购药，彻底解决由于信息不对称和不完全而导致患者被迫接受医院高价药品问题，使药价高回扣没有可操作的空间和存在的条件。三是组建由政府主导、经济学、医学、药学、制造工艺等方面专家参与的定价组织体系，按治疗总费用的节约程度及药品“价效比”来定价，以达降低药品价格和药品总费用的目标。四是实施“互联网+药品” 招标价模式，各地在互联网公布招标和中标的药品价格，随时接受网络和社会监督，让药品招标中标中幕后黑手无法施展。五是支持药品流通企业加强与互联网企业合作，建立“互联网+” 药品流通模式，推进线下线上融合发展，推广药店在互联网零售服务，采取“网订店送”、“网订店取”等新型配送方式，提高流通效率，减少交易成本[7]。六是建立药品价格监管体系，完善信息化监管方法，运用现代科技手段，实时掌握药品价格动态和市场供求情况，及时处理纠偏药品使用和购销过程中出现异常行为，杜绝和防范不规范、违法经营等行为的发生。

对因病致贫户家中具有就业愿望和一定劳动能力的家庭成员进行技能培训、提供合适的就业岗位、鼓励他们自主创业等，提高因病致贫家庭收入和自救脱贫能力。一是整合全社会和各部门单位的资源，发挥“阳光工程” 项目等培训职能，免费组织对因病致贫家庭中无就业技能且有劳动能力的家庭成员、康复后的患者进行针对性、实用性较强的实用技术和职业技能培训，提高家庭创收或自力更生的能力，特别是对还没有丧失劳动能力的，要通过技术和技能培训，消除患病者给社会和家庭带来的“包袱”， 增强整个家庭的“造血功能”和自救脱贫致富能力。二是在公益事业用工上，政府要优先安排因病致贫家庭成员，特别一些适宜的公益岗位，更要安排具有一定劳动能力、已经康复的患者以及还没有丧失劳动能力的患者。对吸纳因病致贫家庭中具有一定劳动能力、已经康复的患者以及还没有丧失劳动能力的患者的企业，落实好税费减免政策，实行资金补偿、贷款贴息等多种激励措施，鼓励企业为因病致贫家庭成员提供更多适宜的就业岗位。三是鼓励因病致贫家庭成员积极自主创业，简化因病致贫家庭及成员申办个体户、实体办理程序，降低“门槛”，提供便于创业的各种优越条件。根据效益和规模，给予适当的税费优惠、减免等。同时，在银行机构开设小额低（免）息专项贷款业务，对因病致贫家庭创业予以资金支持，帮助他们提供宽松创业环境。

在全面建成小康社会中，不能让因病致贫家庭掉队，鼓励各地因地制宜，各方联动，精准施策，为农村因病致贫人口脱贫提供有力保障。一是对辖区内因病致贫家庭致贫原因、家庭成员健康状况、医疗费用及家庭收支等情况进行调查摸底，建立全面细致台账。整合扶贫、低保、医疗保险、社会救助等各类信息系统，精准建立因病致贫家庭情况、扶贫脱贫措施、社会救助内容、金额和频次等信息为一体数据库。 同时，对数据库实时更新，动态管理，让新发生的因病致贫家庭及时纳入扶贫对象；让已经脱贫的因病致贫的家庭退出扶贫范围，让扶贫、脱贫工作更加公开、公平、科学、合理。二是逐步提高对因病致贫家庭财政补助的标准，如安徽省2017年起对辖区内因病致贫家庭参加基本医保个人缴费部分，全额由政府财政代缴。提高住院报销比例，如安徽省2017年起，积极推行按病种付费，在省、市、县、乡四级医疗机构住院治疗的，补偿比分别提高到60%、65%、70%、80%，患特殊慢性病的再提高5个百分点；患重大疾病补偿比提高至70%。县域内普通门诊实际补偿比提高至70%；常见慢性病门诊补偿比提高至75%。三是县乡村普通门诊不设补偿起付线，扩大基本药物目录和门诊报销范围，取消住院预付金，降低补偿门槛，如安徽省在省、市、县、乡四级医疗机构住院治疗的，补偿起付线分别降至1000元、500元、300元、100元。四是强化大病保险保障，降低因病致贫人口大病保险起付线，如安徽省由原来1-2万元降至0.5万元，分段补偿比例由50%－80%提高至60%－90%。四是因病致贫家庭通过农村基本合作医疗、大病保险、医疗救助等综合报销补偿后，实行政府兜底保障。如安徽省就诊个人年度自付费用在县域内不超过0.3万元，在市级医疗机构不超过0.5万元，在省级医疗机构不超过1万元，剩余部分合规医药费用实行政府兜底保障。