为进一步贯彻落实医保基金绩效目标管理，强化绩效目标约束，提高医保资金的使用效益，定远县医保局着重在医保基金支付方式、三重医疗保障和基金监管三个着力点上持续发力，推出一系列改革举措，练就医保基金绩效管理“真功夫”，促进绩效目标的实现，提升群众的获得感、安全感、满意度。

   争当支付方式改革“急先锋”

   “通过“1+4”支付方式改革，可以使医保基金不超支，使用效率更加高效，对我们医疗机构和医保患者的管理更加精准，也会促使我们诊疗行为更加规范，患者方面也能享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担”。定点医疗机构的陈院长在看了“1+4”支付方式改革实施方案后，对支付方式改革作了积极的评价。

   县医保局完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快深化医保支付方式改革，统筹推进以 DRG 支付方式为主，以中医药门诊适宜技术门诊按病种付费、基层医疗机构日间病床、精神病类按床日付费和肾透析类按病种付费为辅的“1+4” 多元化复合式的支付方式改革思路，积极构建管用高效的医保支付新机制，现在DRG支付方式已在定点医疗机构已平稳运行，县总院DRG支付共计2476份病历上传至DRG系统，参与DRG付费，DRG付费的医保基金为6467万元。下一步将会把这种支付方式推进到有住院资质的所有医疗机构；

   肾透析类按病种付费现该项支付方式已在我县定点医疗机构平稳运行。

   中医药门诊适宜技术门诊按病种付费等三种支付方式，经医保和卫健联合校验，于5月20日对通过校验的医疗机构进行了公示，随后签订协议，现在县内乡镇定点医疗机构已做好前期的各项准备工作，等滁州市医保调试好即可开展此项业务。

   三重医疗保障改革“求实效”

   “虽然说我现在不再是贫困户了，不享受‘351’、‘180’医保兜底政策，但是，村里看我患有尿毒症，给我评了低保户，有了新的‘三重’医疗保障政策，看病又有保障了”。拂晓乡庙孙村杨大姐高兴的说。

   随着脱贫攻坚战取得全面胜利，原贫困人口的“351”、“180”医保兜底政策，自2022年1月份起不再执行，针对困难群众实行“三重”医疗保障制度，即基本医疗保险保基本、大病保险保大病、医疗救助托底线，实现患者费用的梯次减负功能，此外，对于”三重“保障后的剩余部分，民政等相关部门发挥临时救助、慈善救助、皖惠保、防贫险等制度作用，统筹用好各项资金，合力减轻困难群众就医负担，不断提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

    2022年1-6月份，居民医保待遇支出59.74万人次，发生医疗总费用为51734.79万元，其中统筹基金为24198.09万元；大病保险1933人次，支出3930.19万元；医疗救助实际资助参保人数66674人资助参保金额1870.2500万元，直接救助34371人次，其中：住院救助9458人次，门诊救助24913人次。直接救助2471.0894 万元，其中：住院救助1286.7122 万元，门诊救助1184.37万元。

   医保基金监管改革“动真格”

   “现在基金监管严了，查到是要被处罚的，你没有买医保，就不能用别人的医保卡就诊，这次全自费后，下次记住一定要买居民医保”，一家医院的工作人员对患者反复叮咛说。

    县医保局动真格、出实招，确保基金监管严格规范。一是制定医保基金监管长效机制方案。2022年3月7日，经县政府第4次常务会议研究后，定远县政府办公室印发了《关于建立健全医疗保障基金使用监管长机制的实施方案》（定政办〔2022〕15号）。方案从强化医保部门常态监管机制、相关部门联合监管机制、社会力量协同监管机制、医药机构自主监管机制和大数据智能监管机制5个方面，提出26条具体举措。为堵塞医保基金监管漏洞，维护医保基金安全，增强了制度保证。二是持续强化日常监管。我县在持续开展医保违法违规行为专项治理工作基础上，加强日常监管工作，在全县范围实施“三个全覆盖”，即日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖。按照省、市工作部署，对医保经办机构、定点医药机构细化工作任务。同时，我局组成了六个检查组，围绕医保政策执行、基金使用、医保服务行为、医院内部管理等情况开展日常巡查工作。

   上半年以来，县医保局检查了16家定点医疗机构，18家定点零售药店。有35家定点医疗机构，53家定点零售药店报送相关整改台账，追回违规医保基金560.01万元，行政罚款163.53万元。县医保局在审核异地报销手工单据时发现异常，经调查核实发现合肥军海医院存在欺诈骗保行为，县医保局及时向上级部门反馈，暂停违规医院医保结算关系，退回医保违规费用16.33万元，有效打击了欺诈骗保行为，维护了群众的“看病钱 救命钱”。

   （定远县医保中心 彭珺 13955032426）