合肥市构建“刚性执法+智能监管+信用管理”三位一体医保基金监管闭环体系，为守护好人民群众“看病钱”“救命钱”、维护医保基金安全运行提供有力支撑。

刚性执法形成震慑效应。一是精准聚焦重点，紧盯血液透析、超量开药、过度诊疗、虚假住院、生育津贴骗保、医养机构骗保等高风险领域开展穿透式检查，坚决查处违规使用医保基金行为以及涉嫌不正之风和腐败等问题。二是落实专项整治，协同法院、检察院、公安、财政、卫健、市场监管等部门开展全市医保基金管理突出问题专项整治，加强线索互移，强化联合执法，聚力构建“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”机制，形成“不敢骗”的强力震慑。三是坚持严查严处，通过自查自纠、专项检查、飞行检查、交叉互查等方式，打击一批骗保团伙，追回一批医保基金。2025年1-10月份，我市现场检查定点医药机构3285家次，处理违规机构1806家，暂停医保协议191起，解除协议246家，公开曝光225家，追回医保基金1.02亿。

智能监管彰显赋能作用。一是扎实推进国家医保反欺诈大数据应用监管试点，建设基于人工智能的医保基金风险控制服务系统，构建门诊慢特病、医保支付价格、低标准入院、DRG支付低码高编等监管模型，并通过大数据监管模型筛查出无医嘱检验打包收费、医疗服务项目无关联单独收费、药品串换收费、超量开药等18类疑似违规线索。二是加快推进药品耗材追溯码采集应用，全面推进“码上”监管，对无法提供随货同行单等相应票据、异地重码和本地重码非同一参保人等追溯码疑点线索逐条排查，精准打击串换倒卖“回流药”乱象。三是积极建设医保数据监测专区，包括本地生产数据中心、全病历数据中心和部门共享数据中心，实现与数据资源、人社、卫健、公安、民政等部门的医保相关数据互联互通，有效打破信息壁垒，持续推动跨部门、跨层级的业务协同与数据共享。

信用管理重塑行业生态。一是创新“四类基金使用主体”信用管理机制，将定点医药机构、药品耗材集中采购参与企业、医药从业人员、参保人员纳入信用管理范围，并从信息采集、信用承诺、信用评价、信息公开、结果运用、异议处理、信用修复、监督管理等八个环节作出明确规定，推动医保基金由“监督管理”向“信用管理”转变。二是落实医保信用评价结果“四挂钩”制度，将医药机构信用评价结果与基金预拨、基金清算、现场检查频次挂钩，医药企业信用评价结果与市级集中带量采购资格挂钩，医药从业人员信用评价结果与医保服务协议签订挂钩，参保人员信用评价结果与信用就医、联网结算挂钩，营造“守信激励、失信惩戒”的良好氛围。三是强化医保支付资格管理，对违规的医务人员及药店经营管理人员实施“梯度式记分”，记分结果关联其信用档案和医保支付资格，推动监管对象从机构向个人延伸。同时，医药机构对暂停、终止医保支付资格的人员通过显示大屏、公示栏、挂号平台等渠道进行公开，推动医保支付资格管理成果在信用就医场景中的落地应用。