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芜湖市医保局信用建设强监管 优化营商促消费
日期:2023/3/15 8:58:53    来源:站内发布  

推动建立医保信用体系,对于优化医疗保险基金的使用和监管具有重要意义。医保基金作为支付方需要增强市场约束力,芜湖市医保局通过推动医保信用体系建设,尽可能地打击整治各种医疗乱象,加强医保基金监管,保证医保定点机构在监管下有序竞争,优化医疗市场营商环境,通过强监管节约医保基金和参保人自费费用,促进消费复苏。

一、以信用铸剑,护医保基金安全

自医保局成立以来,一直将打击欺诈骗保守护医保基金安全作为重要的政治任务,持续巩固打击欺诈骗保高压态势,形成了包括全覆盖检查、专项检查、交叉互查、智能监管于一体的较为完备的监管体系,取得了不错的成果。但随着打击整治工作深入推进,常态化监管工作进入攻坚阶段,传统的协议管理和行政处罚模式单一。自2021年以来市医保局引入医保基金信用监管,逐步构建以协议管理、行政处罚和信用监管互为支撑的三位一体新型监管体系。2022年6月,制定发布了《芜湖市医疗保障信用管理办法(试行)》、《芜湖市医疗保障定点医疗机构信用等级评价实施细则(试行)》、《芜湖市医疗保障定点零售药店信用等级评价实施细则(试行)》、《芜湖市医疗保障医保医师信用等级评价管理办法(试行)》和《芜湖市医保基金监管信用修复管理办法(试行)》共五项制度,从信用管理到信用修复,从定点机构、零售药店到医保医师,全流程全领域完成了信用体系的制度建设。2022年以来,以信用评分方式把1964家定点医药机构分为A、B、C、D四个等级,以增加检查频次和扣除保证金等手段对失信对象进行限制,以信用为支撑的新型监管体系对打击欺诈骗保形成了强大震慑力,2022年全年查处违规医保基金8450.16万元,较2021年减少1898.65万元,同比下降18.35%,取得积极成效。

二、以信用筑基,植市场营商沃土

强化以信用为主导的分级监管体系,通过各种手段优化市场营商环境。一是信用决定检查频次。通过推进信用体系建设,对定点医药机构实行分级分类监管,强化结果运用,加大对失信对象的检查频次,减少对守信对象的检查频次,对守信企业除开展全覆盖检查及相关举报线索核查外,原则上不再另行开展检查,减少行政检查活动对医保定点机构的影响,优化医保领域市场营商环境。二是信用延伸应用范围。传统的监管模式下除行刑衔接外,医保监管信息难以与其他部分进行衔接,但信用监管的分级制可以轻松延伸至其他社会领域,(表达让读者不太理解)医保领域信用监管数据定期同步到信用芜湖平台,2022年以来产生信用等级数据2000余条已全部上传信用芜湖,为政府部门社会管理、政策制定提供服务,为金融机构和利益相关方提供信用信息查询服务。三是信用引导行业自律。通过信用承诺制,全市2000余家定点机构与医保部门签署信用承诺书,医保部门在全市广泛开展医保违法违规自查自纠专项行动,对主动暴露问题的定点机构从轻或减轻处罚,对未主动暴露问题但在抽查复查中发现问题的定点机构加大处罚力度,并认定为不诚信表现进行诚信扣分,通过信用体系进一步引导医保行业自律,督促各医保定点机构形成不敢失信、诚实守信的自我意识,打击整治违法违规乱象,让本分合法经验的定点机构拥有良好的营商环境。

三、以信用为媒,促市场消费复苏

强化医保信用体系建设,构建新型的监管体系,把信用作为一个媒介,依托信用等级数据,提振医保定点机构市场信心,进一步方便参保人看病就医购药,从医保领域促进市场消费复苏。一是信用促进企业经营发展,2022年为医保部门实施信用评价的首年,通过计分制区分各定点医药机构信用等级,优秀等次的定点机构可全额返还保证金,优先预付医保基金,让“信用”转化为守信对象“看得见、摸得着”的“真福利”,一定程度上利于企业回流资本,进一步扩大经营,促进消费复苏。二是信用促进患者就医购药,以往参保人外出就医需提前准备转外证明等材料,随着医保信用体系建设的深入,异地就医备案实行个人承诺制,因暂时不能提供备案所需材料的,可以提供个人承诺书,并按规定及时完整补充登记备案所需资料,即可办理异地就医备案手续,享受相关医保待遇。通过信用承诺制方便参保人就医购药,增加了医疗领域跨省跨市的经济交流,促进了市场消费复苏。


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